Patientendaten
Pflichtfeld Vorname des Patienten*
Pflichtfeld Name des Patienten*
Pflichtfeld Geburtsdatum des Patienten*
Versichertendaten
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Pflichtfeld Vorname des Versicherten*
Pflichtfeld Name des Versicherten*
Pflichtfeld Geburtsdatum des Versicherten*
Pflichtfeld Beruf (ggf. Schüler)*
Arbeitgeber
Pflichtfeld Krankenkasse*
Pflichtfeld Versicherungsart*
Pflichtversichert
Freiwillig versichert
Beihilfeversichert
Privat versichert
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Pflichtfeld Letzter Zahnarztbesuch*
Pflichtfeld Wurde der Patient schon einmal im Kopfbereich geröntgt?*
Nein
Ja
Falls ja, zuletzt am
Lagen schon Mund- oder Kieferoperationen bzw. Unfälle vor?
Nein
Ja
Falls ja, zuletzt am
Pflichtfeld Schmerzen/Knacken im Kiefergelenk, Kopfschmerzen, Nacken- oder Schulterverpsannung, Ohrenschmerzen/Tinnitus, Schwindel*
Nein
Ja
Wenn ja welche:
Bestehen schwerwiegende Krankheiten?
Nein
Ja
Falls ja, welche
(Allergien, Rachitis, Diabetes, Tuberkulose, Asthma, Epilepsie, Herzfehler, HIV, Hepatits)
Pflichtfeld War der Patient schon einmal in kieferorthopädischer Behandlung/Beratung?*
Nein
Ja
Falls ja, seit
bei folgendem Kieferorthopäden
Pflichtfeld Hat der Patient besondere Angewohnheiten (Daumenlutschen, Nägelkauen o.ä.)*
Nein
Ja
Falls ja, welche
Pflichtfeld Hat der Patient häufig Erkältungskrankheiten?*
Nein
Ja
Pflichtfeld Besteht hauptsächlich Mundatmung*
Nein
Ja
Pflichtfeld Betreiben Sie/Du eine Ballsportart / Hockey / Kampfsport oder spielen Sie ein Instrument?*
Nein
Ja
Wenn ja welche:
Pflichtfeld Wurden die Mandeln / Polypen schon operiert?*
Nein
Ja
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